원장 후보자 등록 신청

관련 서식

(제1호 서식 ~ 제6호 서식)

제 주 문 화 원

< 목  차 >

1. [제1호 서식] 원장 후보자 등록 신청서	3

2. [제1-1호 서식] 원장 후보자 등록 확인서	4

3. [제2호 서식] 범죄사실증명 각서	5

4. [제3호 서식] 공명선거 서약서	6

5. [제4호 서식] 입후보자 등록금 영수증	7

6. [제5호 서식] 개인정보동의서	8

7. [제6호 서식] 선거공보	9

【제1호 서식】

원장 후보자 등록 신청서

1. 성 명	한글 : 한자 :
2. 생 년 월 일	년 월 일 (만 세)
3. 주민등록번호
4. 주 소
5. 학력(최종학력)
6. 주요경력

년  월  일 실시하는 제주문화원 임원선거의 원장 후보자로 등록을 신청 합니다.

첨부 1. 자필이력서(사진첨부) 1부

2. 주민등록증 사본 또는 주민등록 초본 1통

3. 범죄사실증명 각서 1통

4. 소견서(A4용지 1면 이내-명함판 사진 첨부) 1부

5. 최종학력증명서 1부

6. 공명선거 서약서 1부

7. 입후보 등록금 영수증 사본 1부

.8. 사진 3매(4×5cm)

.9. 개인정보동의서

..10. 선거공보용 선거공약(A4용지 1면 이내) 1부

년   월   일

후보자 :              (인/서명)

제주문화원 선거관리위원회 위원장  귀중

【제1-1호 서식】

년   월   일 실 시

제주문화원 원장 선거

원장 후보자 등록 확인서

성 명	한글 한자
생년월일
주민등록번호
주 소
등록일시	. . . 시 분

귀하께서      년     월     일 실시하는 제주문화원 임원선거 원장 후보자로 등록하였음을 확인합니다.

년     월     일

제주문화원 선거관리위원회 위원장 (인)

【제2호 서식】

년    월    일(목) 실시

제주문화원 원장 선거                                      #범죄사실증명서 대체용

범죄사실증명 각서

성 명        (인/서명)

본인은 제주문화원 임원 선출에 관한 규정 제12조 3항의 입후보자 등록 결격사유에 해당하지 않음을 증명하며, 만약 허위사실로 확인될 시에는 임원 선출에 관한 규정에 의한 입후보자 자격 상실과 원장직 당선 또한 무효됨을 인정하며, 그 외 선거관리위원회에서 정한 조치도 감수하겠습니다.

<임원 선출에 관한 규정 제12조 3항>

1.형사 소추 중인 자

2. 파산자로서 복권되지 아니한 자

3. 금고이상의 형을 받고 그 집행유예에 기간이 종료되지 아니한 자

4. 법원의 판결 또는 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자

년    월    일

제주문화원 선거관리위원회 위원장 귀중

【제3호 서식】

년   월   일 실 시

제주문화원 원장 선거

서  약  서

성 명        (인/서명)

본인은 제주문화원 제  대 원장 입후보자로서 임원 선출에 관한 규정을 엄정하게 준수할 것을 서약합니다.

년    월    일

제주문화원 선거관리위원회 위원장 귀중

【제4호 서식】

년   월   일 실 시

제주문화원 원장 선거

입후보자 등록금 납입 영수증

금 액 : 일금삼백만원정 (₩3,000,000)

내 역 : 위 금액을 제주문화원 제  대 원장 입후보자 등록금으로 정히 영수하였습니다.

년    월    일

제주문화원 선거관리위원회 위원장 (인)

담당자 :              (인)

【제5호 서식】

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인             은 제주문화원 선거관리위원회의 원활한 업무수행을 위해 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

※관련 법규: 개인정보보호법 제15조, 제22조, 제24조/제4조 및 제5조

〇 개인정보 수집자 : 제주문화원 선거관리위원회

〇 개인정보 수집‧활용목적

- 후보자 등록 관리 및 연락을 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 수집항목

- (필수) 이름, 주민등록번호, 연락처, 이메일, 범죄사실증명서

〇 개인정보 이용방법

- 제주문화원 선거관리위원회에서 업무 처리 시 사용

〇 개인정보 이용 및 보유기간

- 선거 서류관리를 위한 보유기간까지(5년)

〇 개인정보 수집‧활용 동의 거부 권리 및 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있습니다.

- 동의거부에 따른 불이익: 상기 개인정보는 사업 신청과정에 반드시 필요한 정보이므로 수집‧활용을 거부하실 경우 제주문화원 임원 선거에 입후보가 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집․이용 동의	□동의함 □동의하지 않음

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다.

년   월   일

성 명 :                (인/서명)

【제6호 서식】

년   월   일 실 시

제주문화원 원장 선거

선  거  공  보

(사진)

□ 입후보자 성명 :

□ 생 년 월 일 :

□ 주       . 소. :

□ 주  요  경  력  :

# 별첨: 1. 선거공약(A4용지 1면 이내)

2. 소 견 서(A4용지 1면 이내)

제주문화원 선거관리위원회 위원장 (인)